Patientenakte Vorlage:
Kostenloser Aufbau + KI-Dokumentation
Vollständige Patientenakten nach §630f BGB – mit allen Pflichtbestandteilen. Oder automatisch erstellt per KI-Diktat in 2 Minuten.
Aufbewahrungsfristen für Patientenakten
Allgemeine Dokumentation (§630f Abs. 3 BGB)
Röntgenbilder (§28 RöV)
Transfusionsdokumentation (§14 TFG)
Blutprodukte (§19 TFG)
6 Pflichtbestandteile einer Patientenakte
Nach §630f BGB muss jede Patientenakte diese Bestandteile enthalten – vollständig und zeitnah dokumentiert.
Stammdatenblatt
Patientendaten, Versicherung, Notfallkontakte, Allergien und Vorerkrankungen
Anamnesebogen
Systematische Erfassung von Vorgeschichte, Beschwerden und Risikofaktoren
Befunddokumentation
Körperliche Untersuchung, Labor, Bildgebung, EKG und Funktionsdiagnostik
Diagnosen & ICD-10
Haupt- und Nebendiagnosen mit korrekten ICD-10-GM Codes
Therapieplan
Medikation, Maßnahmen, Überweisungen und Kontrolltermine
Verlaufsdokumentation
Chronologische Einträge zu Behandlungsverlauf und Therapieerfolg
Dokumentationspflicht nach §630f BGB
Was muss dokumentiert werden?
Gemäß §630f Abs. 2 BGB sind alle wesentlichen Maßnahmen der Behandlung zeitnah zu dokumentieren. Dazu gehören insbesondere:
- Anamnese und aktuelle Beschwerden
- Diagnosen mit ICD-10-Codes
- Untersuchungsbefunde
- Therapiemaßnahmen
- Eingriffe und Komplikationen
- Aufklärungsgespräche
- Medikation und Dosierung
- Einwilligungserklärungen
Risiken bei fehlender Dokumentation
Bei unvollständiger Dokumentation greift die Beweislastumkehr (§630h BGB): Der Arzt muss im Streitfall beweisen, dass er korrekt gehandelt hat. Fehlende Einträge werden im Zweifel als nicht durchgeführt gewertet. Zudem drohen Honorarkürzungen bei MDK-Prüfungen und Regressforderungen der Krankenkassen.
Vorlage vs. KI-Dokumentation
Statische Vorlagen helfen beim Aufbau – KI automatisiert den gesamten Prozess
| Kriterium | Word-Vorlage | KI (DocReport) |
|---|---|---|
| Erstellungszeit pro Eintrag | 10–15 Min | 2 Min |
| ICD-10-Kodierung | Manuell nachschlagen | Automatisch erkannt |
| GOÄ/EBM-Abrechnung | Separat erforderlich | Integriert |
| Spracherkennung | Nicht möglich | Medizinische Fachbegriffe |
| Strukturierte Daten | Freitext | Standardisiertes Format |
| ePA-Kompatibilität | Nein | Ja |
| Kosten | Kostenlos | Ab €49/Monat |
Elektronische Patientenakte (ePA) ab 2025
Seit Januar 2025 erhalten alle gesetzlich Versicherten automatisch eine ePA. Das müssen Ärzte wissen:
Pflichten für Arztpraxen
- Befüllung der ePA mit relevanten Behandlungsdaten
- Anschluss an die Telematik-Infrastruktur (TI)
- Nutzung eines zugelassenen PVS mit ePA-Schnittstelle
- Widerspruchsrecht des Patienten respektieren
Vorteile der digitalen Akte
- Zentrale Verfügbarkeit aller Gesundheitsdaten
- Vermeidung von Doppeluntersuchungen
- Schnellerer Informationsaustausch zwischen Ärzten
- Bessere Notfallversorgung durch sofortigen Datenzugriff
Patientenakte per KI in 3 Schritten
Behandlung diktieren
Sprechen Sie während der Behandlung Ihre Befunde und Maßnahmen ein. Die KI erkennt medizinische Fachbegriffe mit 98% Genauigkeit.
KI strukturiert automatisch
Anamnese, Befunde, Diagnosen mit ICD-10, Therapie und Medikation – alles wird automatisch in eine strukturierte Patientenakte überführt.
Prüfen, unterschreiben, fertig
Kurze Kontrolle der generierten Akte, GOÄ/EBM-Vorschläge übernehmen, Arztbrief generieren lassen – fertig in unter 2 Minuten.
Häufig gestellte Fragen zur Patientenakte
Alles über Aufbau, Aufbewahrung und digitale Patientenakten
Was gehört in eine Patientenakte?
Eine vollständige Patientenakte enthält: Stammdaten (Name, Geburtsdatum, Versichertennummer), Anamnese, alle Befunde und Laborergebnisse, Diagnosen mit ICD-10-Codes, Therapieverläufe, Medikationspläne, Arztbriefe, OP-Berichte, Einwilligungserklärungen, Überweisungen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen. Nach §630f BGB besteht eine umfassende Dokumentationspflicht.
Wie lange muss eine Patientenakte aufbewahrt werden?
Die gesetzliche Aufbewahrungsfrist für Patientenakten beträgt 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung (§630f Abs. 3 BGB). Für bestimmte Unterlagen gelten längere Fristen: Röntgenbilder 10 Jahre nach letzter Aufnahme (§28 RöV), Transfusionsunterlagen 15-30 Jahre. Bei Minderjährigen beginnt die Frist erst mit Volljährigkeit.
Was ist eine elektronische Patientenakte (ePA)?
Die elektronische Patientenakte (ePA) ist eine digitale, zentrale Dokumentensammlung für Gesundheitsdaten. Seit Januar 2025 erhalten alle gesetzlich Versicherten in Deutschland automatisch eine ePA, sofern sie nicht widersprechen. Ärzte sind verpflichtet, relevante Daten einzupflegen. Die ePA ersetzt nicht die praxisinterne Dokumentation.
Gibt es kostenlose Patientenakte-Vorlagen?
Ja, es gibt grundlegende Word- und PDF-Vorlagen für Patientenakten. Allerdings erfüllen statische Vorlagen selten die Anforderungen der modernen Praxis: Keine automatische ICD-10-Kodierung, kein ePA-Anschluss, keine Verknüpfung mit Abrechnungssystemen. KI-gestützte Lösungen wie DocReport erstellen Patientenakten automatisch aus dem Behandlungsgespräch.
Was passiert bei unvollständiger Dokumentation?
Unvollständige Dokumentation birgt erhebliche Risiken: Haftungsrechtlich gilt die Beweislastumkehr (§630h BGB) – der Arzt muss beweisen, dass er korrekt gehandelt hat. Fehlende Dokumentation kann als Behandlungsfehler gewertet werden. Zudem drohen Honorarkürzungen durch Krankenkassen und Probleme bei MDK-Prüfungen.
Wie erstelle ich eine strukturierte Patientenakte?
Eine strukturierte Patientenakte folgt einem standardisierten Aufbau: 1. Stammdatenblatt, 2. Anamnesebogen, 3. Untersuchungsbefunde (chronologisch), 4. Diagnosen mit ICD-10, 5. Therapieplan, 6. Medikationsliste, 7. Verlaufsdokumentation, 8. Korrespondenz (Arztbriefe, Überweisungen). Mit KI-Software wird diese Struktur automatisch aus dem Arzt-Patienten-Gespräch generiert.
Darf ich Patientenakten digital führen?
Ja, digitale Patientenakten sind seit der Einführung von §630f BGB ausdrücklich erlaubt. Voraussetzung: Die Daten müssen manipulationssicher gespeichert werden, Änderungen müssen nachvollziehbar sein (Audit-Trail), und die DSGVO muss eingehalten werden. Digitale Akten haben sogar Vorteile, da sie besser durchsuchbar und vor Verlust geschützt sind.
Wie hilft KI bei der Patientenakte?
KI revolutioniert die Patientenakte: Automatische Dokumentation per Spracherkennung während der Behandlung, sofortige ICD-10-Kodierung aus dem Gespräch, automatische GOÄ/EBM-Abrechnungsvorschläge, strukturierte Befundberichte und Arztbriefe in Sekunden. DocReport generiert komplette Patientenakten-Einträge per Diktat in unter 2 Minuten.
Patientenakten automatisch erstellen
Schluss mit manuellem Dokumentieren. KI erstellt vollständige Patientenakten per Diktat.
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