Arztberichte schreiben: So habe ich aus Chaos einen klaren Workflow gemacht
Ein ehrlicher Leitfaden aus der Praxis: Struktur, Formulierungen, Beispiele – und wie Sie mit digitalen Tools jeden Bericht in wenigen Minuten fertig haben.
Wenn wir ganz ehrlich sind: Arztberichte schreiben gehört selten zu den Lieblingsaufgaben in der Praxis. Oft passiert es zwischen Tür und Angel, abends nach Sprechstunde oder „wenn mal Luft ist“ – und genau dann passieren Fehler oder wichtige Details gehen verloren. Gleichzeitig hängen an diesen Berichten Abrechnung, ICD-10-Kodierung und Kommunikation mit Zuweisern.
Mir ging es jahrelang genauso. Bis ich angefangen habe, konsequent an Struktur, Textbausteinen und einem klaren Workflow zu arbeiten – inklusive Spracherkennung und KI-unterstützter Dokumentation. In diesem Artikel teile ich genau das System, mit dem ich heute deutlich schneller, strukturierter und rechtssicher dokumentiere.
Zeit pro Bericht
5–8 Minuten
Berichte pro Woche
15–40
Rechtssicherheit
Klare Struktur
Kurzfassung (für Eilige)
- Struktur schlägt Talent: Gute Arztberichte folgen immer derselben Reihenfolge: Anamnese → Befund → Diagnose → Therapie → Weiteres Vorgehen.
- Vorlagen und Textbausteine sparen pro Bericht mehrere Minuten – vor allem bei Standard-Situationen.
- Digitale Workflows mit Spracherkennung und KI-Unterstützung machen aus „Papierkram“ einen planbaren Prozess.
Die ideale Struktur für Arztberichte
Egal ob Hausarzt, Orthopädie oder Kardiologie – fast alle Arztberichte folgen einer ähnlichen Logik. Je konsequenter Sie diese Struktur nutzen, desto schneller werden Sie und desto besser können Zuweiser Ihren Bericht lesen.
1. Kopfzeile & Eckdaten
- Name, Geburtsdatum, Versicherungsnummer
- Behandlungsdatum und Berichtsdatum
- Zuweisender Arzt / Institution
2. Anamnese
- Hauptbeschwerde in 1–2 Sätzen
- Dauer und Verlauf
- Relevante Vorerkrankungen und Medikation
3. Befund
- Klinischer Status mit Vitalparametern
- Apparative Diagnostik (Labor, Bildgebung)
- Besondere Auffälligkeiten klar hervorheben
4. Diagnose, Therapie, Weiteres Vorgehen
- Diagnosen mit ICD-10 (falls möglich)
- Therapieentscheidungen nachvollziehbar begründen
- Konkreter Plan für Kontrolle / Weiterbehandlung
Formulierungen, die sich bewährt haben
Die meisten Zeitfresser beim Arztbericht sind nicht die Inhalte, sondern die Formulierungen. Hier ein paar Bausteine, die sich in meinem Alltag bewährt haben – und die Sie an Ihr Fachgebiet anpassen können.
Anamnese
"Der/Die o.g. Patient:in stellte sich am [Datum] in unserer Praxis mit [Hauptbeschwerde] vor. Die Beschwerden bestehen seit [Dauer] und wurden beschrieben als [Charakter]."
Wichtig ist hier: klar, knapp, ohne Wertung. Subjektive Angaben des Patienten können wörtlich zitiert werden.
Befund
"Allgemeinzustand: [gut/mittel/reduziert], Ernährungszustand: [normal/reduziert/adipös]. RR: [Wert] mmHg, Puls: [Wert]/min, Temp.: [Wert]°C."
Standardisierte Angaben erleichtern nicht nur den Vergleich, sondern auch die spätere Abrechnung/Kodierung.
Beurteilung/Diagnose
"Es ergibt sich insgesamt der Verdacht auf [Diagnose] (ICD-10: [Code]). Differenzialdiagnostisch kommen [Alternative] in Betracht."
Arbeiten Sie mit Wahrscheinlichkeiten, nicht mit Absolutaussagen. Das ist medizinisch sauberer und rechtlich sicherer.
Weiteres Vorgehen
"Wir empfehlen eine Kontrolle in [Zeitraum] oder früher bei Zunahme der Beschwerden. Über Warnzeichen wurde aufgeklärt."
Konkrete Empfehlungen helfen sowohl dem Patienten als auch Zuweisern und sind im Streitfall dokumentiert.
Arztberichte in Minuten statt Stunden
Mit DocReport diktieren Sie nur noch die wichtigsten Punkte. Die KI strukturiert Ihren Arztbericht, fügt passende Formulierungen ein und schlägt ICD-10/GOÄ/EBM-Codes vor. Ideal für Hausärzte mit hohem Berichtspensum, aber genauso für Fachärzte, die komplexe Befunde klar und rechtssicher dokumentieren möchten.
Häufige Fehler beim Arztberichte schreiben (und wie Sie sie vermeiden)
Zu viel Fließtext, zu wenig Struktur
Besser: Arbeiten Sie mit klaren Zwischenüberschriften und Absätzen. So lassen sich Berichte schneller erfassen – auch von Ihnen selbst in ein paar Monaten.
Keine oder unklare Diagnosen
Besser: Formulieren Sie wenigstens eine Arbeitshypothese. "Verdacht auf" ist besser als gar keine Diagnose – und hilft bei Kodierung und Planung.
Fehlende Vitalparameter und Basisdaten
Besser: RR, Puls, ggf. Temperatur und Gewicht gehören in fast jeden Bericht. Sie wirken unscheinbar, sind aber oft entscheidend.
Medikamente ohne Dosierung
Besser: Nie nur den Wirkstoff nennen. Immer mit Dosierung, Frequenz und Dauer dokumentieren.
Häufige Fragen zum Arztberichte schreiben
Wie lange sollte ein Arztbericht sein?
So kurz wie möglich, so lang wie nötig. Für viele Routinefälle reichen eine Seite oder sogar weniger – solange Struktur und alle relevanten Infos vorhanden sind.
Muss ich jeden Bericht komplett neu schreiben?
Nein. Arbeiten Sie mit Vorlagen und Textbausteinen. Individuell sind die Inhalte, nicht die Grundstruktur.
Sind KI-gestützte Arztberichte rechtssicher?
Ja, solange Sie den Inhalt prüfen, medizinisch verantworten und die Daten DSGVO-konform verarbeitet werden. Die finale Verantwortung bleibt immer beim Arzt.
Wie fange ich am besten an, meine Dokumentation umzustellen?
Starten Sie mit den drei häufigsten Berichtstypen in Ihrer Praxis. Erstellen Sie dafür saubere Vorlagen und testen Sie dann digitale Tools wie DocReport.