Medizinische Dokumentation Vorlage: 15 kostenlose Muster für Ihre Praxis (2025)
Gute Dokumentation ist das Fundament jeder Praxis – aber sie kostet Zeit. Viel Zeit. Diese 15 erprobten Vorlagen sparen Ihnen täglich Stunden und helfen gleichzeitig, rechtssicher zu dokumentieren. Alle kostenlos, DSGVO-konform und sofort einsetzbar.
Alle 15 Vorlagen kostenlos herunterladen
Sparen Sie sich die Suche: Laden Sie alle Vorlagen als Komplettpaket herunter (Word + PDF). Sofort einsetzbar, anpassbar, DSGVO-konform.
Warum strukturierte Vorlagen unverzichtbar sind
Ich erinnere mich noch an meine ersten Monate in der Praxis. Jeder Arztbrief war ein weißes Blatt Papier. Jede Anamnese fing bei Null an. Am Ende des Tages hatte ich 12 Patienten gesehen und 8 verschiedene Dokumentationsstile produziert. Das Problem: Inkonsistenz führt zu Fehlern.
Dann habe ich angefangen, Vorlagen zu entwickeln. Zuerst einfache Textbausteine, später strukturierte Dokumente. Der Effekt war sofort spürbar:
65% weniger Zeit
Arztbrief früher: 12 Minuten. Mit Vorlage: 4 Minuten. Bei 15 Briefen pro Woche = 2 Stunden gespart.
Vollständiger
Vorlagen erinnern an wichtige Punkte, die man sonst vergisst. Rechtssicherer dokumentiert.
Rechtssicher
Strukturierte Dokumentation erfüllt alle rechtlichen Anforderungen. Wichtig bei Audits.
Konsistent
Alle Dokumente folgen demselben Aufbau. Auch Vertretungen finden sich sofort zurecht.
Die 15 wichtigsten Vorlagen für Ihre Praxis
Ich habe über 10 Jahre lang Vorlagen entwickelt und optimiert. Diese 15 sind die absoluten Essentials, die in jeder Praxis täglich gebraucht werden.
1. Arztbrief (Ambulant)
Der Klassiker. Strukturierter Aufbau für ambulante Arztbriefe nach Erst- oder Folgevorstellung.
Inhalt der Vorlage:
- Patientendaten & Versicherung
- Diagnosen (ICD-10)
- Aktuelle Anamnese
- Klinischer Befund
- Medikation & Dosierung
- Prozedere & Therapie
Praxis-Tipp:
Fügen Sie am Ende eine Standard-Grußformel ein ("Mit freundlichen kollegialen Grüßen"). Spart 10 Sekunden pro Brief – bei 500 Briefen im Jahr sind das fast 90 Minuten.
2. Anamnesebogen (Erstvorstellung)
Strukturierte Erstanamnese mit allen wichtigen Punkten. Patienten füllen Basisdaten selbst aus.
Abschnitte:
Teil A – Patient ausfüllen:
- • Stammdaten
- • Aktuelle Beschwerden
- • Vorerkrankungen
- • Medikamente
- • Allergien
Teil B – Arzt dokumentiert:
- • Körperliche Untersuchung
- • Verdachtsdiagnose
- • Geplante Diagnostik
- • Therapieplan
So nutzen Sie die Vorlagen richtig
Download & Anpassung
Laden Sie die Vorlagen herunter und passen Sie sie an Ihre Praxis an:
- Praxisstempel/Logo einfügen
- Fachrichtungs-spezifische Punkte ergänzen
- Nicht benötigte Abschnitte entfernen
In Praxis-System integrieren
Moderne Praxissoftware wie DocReport kann Vorlagen direkt integrieren:
- Vorlagen hochladen → automatisch verfügbar
- Patientendaten werden automatisch eingefügt
- Per Klick neues Dokument erstellen
Kontinuierlich optimieren
Vorlagen sind nicht in Stein gemeißelt. Verbessern Sie sie im Alltag:
- Vergessene Punkte ergänzen
- Häufige Formulierungen als Textbausteine speichern
- Team nach Feedback fragen
Rechtliche Anforderungen an medizinische Dokumentation
Wichtig: Das muss dokumentiert werden
Nach § 630f BGB sind Ärzte verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation eine Patientenakte zu führen. Unvollständige Dokumentation kann bei Haftungsfällen zu Beweislastumkehr führen.
- Anamnese: Erhobene Befunde & Beschwerden
- Diagnosen: Arbeitshypothesen & gesicherte Diagnosen
- Therapie: Verordnete Medikamente & Maßnahmen
- Aufklärung: Wann, worüber, mit welchem Ergebnis
- Einwilligung: Schriftlich bei invasiven Eingriffen
Aufbewahrungsfristen
- Patientenakten (allgemein):10 Jahre
- Röntgenaufnahmen:10 Jahre
- OP-Berichte:30 Jahre
- Transplantationen:30 Jahre
DSGVO-Anforderungen
- Verschlüsselte Speicherung
- Zugriffsprotokollierung
- Einwilligung dokumentieren
- Auskunftsrecht gewährleisten
Digital oder Papier? Der ehrliche Vergleich
| Kriterium | 📄 Papier | 💻 Digital |
|---|---|---|
| Zeitaufwand | Hoch Handschriftlich langsam | Niedrig Tippen + Vorlagen = schnell |
| Vollständigkeit | Variabel Vergessen ist leicht | Hoch Vorlagen erinnern |
| Lesbarkeit | Problem Ärzte-Handschrift... | Perfekt Immer lesbar |
| Suche | Unmöglich Blättern, suchen, fluchen | Sofort Volltextsuche |
| Kosten | Versteckt Papier, Druck, Lagerung | Transparent Software-Abo, fertig |
| Sicherheit | Risiko Brand, Wasser, Diebstahl | Sicher Verschlüsselt, Backup |
Meine Empfehlung
Go digital. Ja, die Umstellung kostet Zeit. Aber nach 2-3 Wochen ist es selbstverständlich – und Sie fragen sich, warum Sie nicht schon früher gewechselt haben. Mit modernen Lösungen wie DocReport können Sie sogar Ihre Papier-Vorlagen hochladen und weiter nutzen.
5 häufige Fehler bei Dokumentations-Vorlagen
❌ Zu detailliert
Vorlagen mit 50 Feldern werden nie ausgefüllt. Besser: Fokus auf das Wesentliche.
❌ Zu generisch
Eine Vorlage für alles funktioniert nicht. Erstellen Sie fachspezifische Templates.
❌ Nicht aktualisiert
Medizin ändert sich. Aktualisieren Sie Vorlagen jährlich (z.B. neue Leitlinien).
❌ Keine Schulung
Team muss wissen, wie Vorlagen zu nutzen sind. 30 Minuten Schulung sparen Monate Chaos.
❌ Keine Versionierung
Markieren Sie Versionen (v1.0, v2.0). So wissen alle, welche Version aktuell ist.
Noch schneller: KI-gestützte Dokumentation
Mit DocReport diktieren Sie einfach Ihre Befunde – die KI erstellt strukturierte Arztberichte mit allen nötigen Abschnitten. Inklusive GOÄ/EBM-Vorschlägen und ICD-10-Codes.
Über den Autor
Dr. Michael Hartmann ist Facharzt für Innere Medizin und seit 15 Jahren in eigener Praxis tätig. Als Qualitätsmanagement-Beauftragter hat er hunderte Dokumentations-Vorlagen entwickelt und optimiert. "Gute Dokumentation ist keine Pflicht – sie ist die Basis für gute Medizin."
Letzte Aktualisierung: 18. Januar 2025