Arztbericht-Vorlage & Ärztlicher Befundbericht Muster 2026: 12 einsatzbereite Vorlagen (Word/PDF), GOÄ 75 & ePA 3.0 Standard
Niemand sollte im Praxisalltag bei jedem Patienten bei Null anfangen müssen. Mit standardisierten, rechtssicheren Vorlagen und moderner KI-gestützter Sprachverarbeitung reduzieren Sie die Dokumentationszeit pro Arztbericht von 15 auf unter 3 Minuten.
Dr. med. Michael Hoffmann & DocReport Medical Board
Facharzt für Innere Medizin • Aktualisiert am 12. Oktober 2026
Nach § 630f BGB, dem Gesundheitsdatennutzungsgesetz (GDNG), den G-BA-Qualitätsmanagement-Richtlinien und der gematik-Spezifikation für den elektronischen Arztbrief (ePA 3.0 / MIO Arztbrief v1.2 FHIR) muss jeder Arztbericht im Herbst 2026 folgende 6 Kernblöcke aufweisen:
1. Administrative Kopfdaten (MIO Metadata):
Name, Vorname, Geburtsdatum, Versichertennummer (KVNR), Ausstellungsdatum, behandelnder Facharzt mit lebenslanger Arztnummer (LANR), Betriebsstättennummer (BSNR), qualifizierte elektronische Signatur (QES via eHBA) sowie Zuweiser.
2. Anamnese & Konsultationsanlass:
Aktueller Vorstellungsanlass, Schmerzchronologie nach VAS-Score, Vorerkrankungen, Dauermedikation mit Pharmazentralnummern (PZN) bzw. Wirkstoff, Allergien und vegetative Anamnese.
3. Objektiver Untersuchungsbefund:
Strukturierter Status praesens (Vitalparameter, Neutral-Null-Werte, Organsysteme), apparative Befunde (Labor, EKG, Sonografie, Bildgebung) mit quantitativen Referenzbereichen.
4. Kodierte Diagnosen (ICD-10-GM / Alpha-ID-SE):
Haupt- und Nebendiagnosen in hierarchischer Relevanz inkl. Diagnosesicherheit (G = gesichert, V = Verdacht, A = Ausschluss, Z = Zustand nach) und Seitenlokalisation (R/L/B).
5. Therapie, Medikationsplan & Interventionen:
Eingeleitete Pharmakotherapie nach Bundeseinheitlichem Medikationsplan (BMP), durchgeführte therapeutische Eingriffe (GOÄ/OPS) und Patientenaufklärung nach § 630e BGB.
6. Procedere, Red Flags & Kontrollintervalle:
Konkrete Handlungsanweisungen für den weiterbehandelnden Arzt, definierte Alarmsymptome für Notfallvorstellungen, Kontrollfristen und KIM-Versandnachweis.
Schnellzugriff: Alle Vorlagen auf einen Blick
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Suchen Sie editierbare Microsoft Word-Vorlagen (.docx)?
Wenn Sie direkt einsatzbereite Word- und PDF-Musterdateien zum Download auf Ihren Computer suchen, finden Sie unsere vollständige Download-Bibliothek in unserem spezialisierten Guide: Medizinische Dokumentations-Vorlagen für Word & PDF. Der vorliegende Leitfaden konzentriert sich auf die strukturellen Pflichtangaben, medizinische Formulierungsstandards sowie Abrechnungsoptimierungen nach GOÄ und EBM für jede Fachrichtung.
Warum überhaupt Vorlagen?
Seien wir ehrlich: 60-70% eines Arztberichts sind immer gleich. Anamnese-Struktur, Befund-Format, Standard-Formulierungen – warum das jedes Mal neu tippen?
Ich habe ausgerechnet: Mit Vorlagen spare ich pro Bericht 8-12 Minuten. Bei 15 Berichten pro Woche sind das 2 Stunden. Pro Woche! Das sind über 100 Stunden im Jahr, die ich stattdessen mit Patienten verbringe.
Was macht eine gute Arztbericht-Vorlage aus?
Nicht jede Vorlage taugt was. Nach 15 Jahren habe ich gelernt, worauf es ankommt:
Klare Struktur
Anamnese → Befund → Diagnose → Therapie → Weiteres Vorgehen. In dieser Reihenfolge. Immer. Zuweiser und Kollegen wissen dann sofort, wo sie was finden.
Platzhalter für Variablen
[Patient Name], [Alter], [Datum] etc. mit eckigen Klammern kennzeichnen. So sieht man sofort, was ausgefüllt werden muss.
GOÄ-konforme Formulierungen
Bestimmte Begriffe triggern bei der Abrechnung automatisch die richtigen Ziffern. "Eingehende Untersuchung" statt "Untersuchung", "ausführliche Beratung" statt "Gespräch".
Rechtssichere Sprache
Keine Absolutaussagen ("definitiv", "100% sicher"), sondern "Verdacht auf", "vereinbar mit", "am ehesten". Deckt Sie rechtlich besser ab.
Kein medizinisches Kauderwelsch
Schreiben Sie so, dass auch Patienten es verstehen können (wenn sie den Bericht anfordern). Oder erstellen Sie zwei Versionen: eine für Kollegen, eine für Patienten.
Ärztlicher Befundbericht Muster: Universelle Vorlage für Kasse, Behörde & Zuweiser
Während ein Arztbrief den interdisziplinären Behandlungsverlauf über Wochen oder Monate abbildet, verlangen Kostenträger, Versicherungen, Versorgungsämter und Berufsgenossenschaften im Praxisalltag 2026 meist einen präzisen, stichtagsbezogenen ärztlichen Befundbericht. Ein solcher Befundbericht fasst den aktuellen Gesundheitszustand, apparative Untersuchungsergebnisse und die Prognose objektiv zusammen – ohne die ausufernde Epikrise eines Klinikberichts.
Hier ist unsere universelle, rechtssichere Vorlage für einen ärztlichen Befundbericht, die von Ärztekammern und KVen anerkannt wird und nach GOÄ-Ziffer 75 (ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht) bzw. der vertragsärztlichen Grundpauschale abgerechnet werden kann:
Ärztlicher Befundbericht (Standard-Muster nach § 630f BGB)
Geeignet für Krankenkassen (MDK/MD), Rentenversicherung, Versorgungsamt & Überweiser
Empfänger: [Kostenträger / Behörde / Kollegiale Praxis], [Anschrift]
Datum: 28. September 2026
ÄRZTLICHER BEFUNDBERICHT
Patientendaten:
Name: [Nachname, Vorname], geb. am [TT.MM.JJJJ], wohnhaft: [Straße, PLZ Ort]
Versichertennummer (KVNR): [A123456789], Kasse: [Name der Krankenkasse]
Untersuchungsdatum / Behandlungszeitraum: [TT.MM.JJJJ] bis [TT.MM.JJJJ]
1. Anlass der Berichterstattung:
Anforderung durch [Kostenträger / Behörde / Patientengutsprache] vom [Datum] zur Beurteilung von [z. B. Erwerbsminderung / Kostenübernahme Heilmittel / Behandlungsverlauf nach Trauma].
2. Diagnosen (kodiert nach ICD-10-GM 2026):
- Hauptdiagnose: [z. B. M54.56 G - Chronisches Lumbalsyndrom mit radikulärer Reizung L5/S1 links, gesichert]
- Relevante Nebendiagnosen: [z. B. I10.90 G - Essenzielle Hypertonie; E11.90 G - Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen]
3. Anamnese & Klagen des Patienten:
Der/die Patient/in berichtet über persistierende belastungsabhängige Beschwerden im Bereich [Körperregion] seit [Zeitraum]. Schmerzintensität nach Visueller Analogskala (VAS): [Wert 1-10]. Einschränkungen im Alltag betreffen insbesondere [Heben von Lasten / Gehstrecke > 500m / Bildschirmarbeit]. Vorangegangene konservative Therapien (z. B. Physiotherapie, NSAR) führten zu [keiner / nur temporärer] Linderung.
4. Objektiver klinischer Untersuchungsbefund:
Allgemeinzustand: [gut / reduziert], Ernährungszustand: [BMI: XX kg/m²].
Körperlicher Status: [Organbezogene Befunde eintragen, z. B.: Wirbelsäule im Lot, Klopfschmerz über LWS L4-S1. Finger-Boden-Abstand: [XX] cm. Lasègue-Zeichen links bei [XX]° positiv, rechts negativ. Keine motorischen Paresen der Kennmuskeln (L4/L5/S1: Kraftgrad 5/5). Reflexstatus seitengleich mittellebhaft auslösbar. Keine sensiblen Ausfälle im Reitbosenareal].
5. Apparative Diagnostik & Laborparameter:
- MRT [Region] vom [Datum, Radiologische Praxis]: Nachweis von [z. B. mediolateraler Bandscheibenprotrusion LWK4/5 mit Kontakt zur Nervenwurzel L5 links].
- Relevante Laborwerte vom [Datum]: CRP [Wert] mg/l (Norm < 5.0), HbA1c [Wert] % (Norm < 6.0).
6. Durchgeführte Therapie & Medikation:
Aktueller Medikationsplan (nach BMP): [Wirkstoff, Stärke, Dosierung, z. B. Ibuprofen 600 mg 1-0-1 bei Bedarf; Pantoprazol 20 mg 1-0-0]. Bisher verordnete physikalische Maßnahmen: [6x Krankengymnastik am Gerät].
7. Epikritische Beurteilung & sozialmedizinische Prognose:
Aus ärztlicher Sicht liegt ein chronifiziertes Beschwerdebild bei nachgewiesenem morphologischem Korrelat vor. Zur Vermeidung einer dauerhaften Funktionsbeeinträchtigung ist die Fortführung der multimodalen Schmerztherapie sowie [Reha-Maßnahme / apparative Diagnostik] dringend indiziert. Eine Wiederherstellung der vollen Leistungsfähigkeit ist bei konsequenter Therapie innerhalb von [Zeitraum, z. B. 3 bis 6 Monaten] zu erwarten.
[Dr. med. Vorname Nachname]
Dieses Dokument wurde qualifiziert elektronisch signiert (QES via eHBA) und entspricht den Vorgaben von § 630f BGB sowie der gematik MIO-Spezifikation.
Befundbericht vs. Arztbrief vs. Epikrise: Rechtliche Unterschiede nach § 630f BGB
In der ärztlichen Praxis werden die Begriffe Arztbericht, Befundbericht, Arztbrief und Epikrise häufig synonym verwendet. Juristisch und abrechnungstechnisch handelt es sich jedoch um grundverschiedene Dokumentenarten mit unterschiedlichen Beweisfunktionen vor Gerichten und Schlichtungsstellen:
| Kriterium | Ärztlicher Befundbericht | Arztbrief (Praxis / Zuweiser) | Epikrise / Entlassbericht (Klinik) |
|---|---|---|---|
| Primärer Zweck | Objektive Momentaufnahme von Befunden für Behörden, Kassen oder Überweiser | Fachlicher Informationsaustausch zwischen niedergelassenen Ärzten | Lückenlose Dokumentation des stationären Klinikaufenthalts |
| Gesetzliche Grundlage | § 630f BGB, § 100 SGB X | § 630f BGB, Berufsordnung (MBO-Ä) | § 630f BGB, § 39 Abs. 1a SGB V (Entlassmanagement) |
| Umfang & Tiefe | 1 bis 2 Seiten; fokussiert auf Status & apparative Ergebnisse | 1 bis 3 Seiten; Anamnese, Verlauf & Medikationsempfehlung | 3 bis 8 Seiten; detaillierter Verlauf, OP-Berichte, Laborreihen |
| GOÄ-Abrechnung | GOÄ 75 (17,43 € bis 26,52 €) bzw. GOÄ 70 (Kurzbescheinigung, 5,36 €) | GOÄ 75 (ausführlich) oder GOÄ 76 (Übermittlung) | Integrierter Bestandteil der DRG-Fallpauschale (KFPV) |
| Aufbewahrungsfrist | Mindestens 10 Jahre nach Abschluss gem. § 630f Abs. 3 BGB | Mindestens 10 Jahre nach Abschluss gem. § 630f Abs. 3 BGB | 10 Jahre (bei Röntgen/Strahlenanwendung bis zu 30 Jahre gem. StrlSchG) |
| Einsichtsrecht Patient | Sofortiges Einsichts- & Kopierecht nach § 630g BGB (ohne Begründung) | Sofortiges Einsichts- & Kopierecht nach § 630g BGB | Einsichtsrecht in die vollständige Patientenakte gem. § 630g BGB |
Forensische Sorgfaltspflicht nach § 630f BGB im Jahr 2026:
Der Bundesgerichtshof (BGH) hat seine Rechtsprechung zur Beweislastumkehr bei Dokumentationsversäumnissen verschärft: Was nicht zeitnah in der Patientenakte dokumentiert ist, gilt im Haftungsprozess als nicht durchgeführt. Elektronische Berichte müssen revisionssicher abgespeichert werden; nachträgliche Änderungen müssen mit Zeitstempel und Begründung nachvollziehbar sein.
ePA 3.0 & MIO-Standard: Der elektronische Arztbrief im TI-2.0-Zeitalter
Seit dem Rollout der elektronischen Patientenakte für alle („ePA für alle“ / ePA 3.0) und der verpflichtenden Anbindung an die Telematikinfrastruktur (TI 2.0) verliert der analoge Papier-Arztbrief endgültig seine Daseinsberechtigung. Unstrukturierte PDF-Dateien ohne semantische Codierung werden von Zuweisern zunehmend bemängelt, da Praxisverwaltungssysteme (PVS) diese Daten nicht automatisiert in den Medikationsplan oder die Diagnoseliste übernehmen können.
FHIR-Standardisierung
Medizinische Informationsobjekte (MIO) strukturieren Daten nach HL7 FHIR. Diagnosen, Allergien und Medikation werden als semantische Datenblöcke übertragen.
Ende-zu-Ende-Verschlüsselung
Der Versand via KIM (Kommunikation im Medizinwesen) garantiert DSGVO- und § 203 StGB-Konformität. Vergütung je Versand über GOP 86901 (0,28 €) und Empfang über GOP 86900 (0,11 €).
Qualifizierte Signatur
Die qualifizierte elektronische Signatur ersetzt die handschriftliche Unterschrift rechtsgültig. Ohne QES erkennen Gerichte und Kostenträger elektronische Berichte im Streitfall nicht an.
Wie DocReport AI den ePA 3.0 Workflow automatisiert: Mit DocReport AI diktieren Sie Ihre Befunde in freier Sprache. Unsere medizinisch trainierte KI strukturiert das Diktat sekundenschnell in die FHIR-konformen MIO-Kategorien, ordnet die passenden ICD-10-Codes zu und übergibt den fertigen Entwurf direkt an Ihr PVS zur QES-Freigabe.
Meine Top 12 Vorlagen (mit Erklärungen)
Hier sind meine am häufigsten genutzten Vorlagen. Ich erkläre zu jeder,warum ich sie genau so aufgebaut habe und wo die Stolperfallen liegen.
1. Allgemeinmedizin: Akute Erkrankung
Für akute Infekte, Schmerzen, etc.
Arztbericht
Patient: [Name], [Geburtsdatum]
Datum: [Behandlungsdatum]
Anamnese:
Der/Die o.g. Patient/in stellte sich am [Datum] in unserer Praxis mit [Hauptbeschwerde] vor. Die Beschwerden bestehen seit [Dauer]. [Zusätzliche Symptome]. Vorerkrankungen: [Liste oder "keine bekannt"]. Aktuelle Medikation: [Liste oder "keine"].
Befund:
Allgemeinzustand: [gut/reduziert]
RR: [Wert] mmHg, Puls: [Wert]/min, Temperatur: [Wert]°C
[Fachspezifischer Befund, z.B.: Auskultation pulmo: vesikuläres Atemgeräusch, keine pathologischen Nebengeräusche. Rachen: gerötet...]
Diagnose:
[Hauptdiagnose] (ICD-10: [Code])
[Nebendiagnose falls vorhanden]
Therapie:
Verordnet: [Medikament + Dosierung]
Empfohlen: [Zusätzliche Maßnahmen]
Arbeitsunfähigkeit: [Ja/Nein], ggf. bis [Datum]
Weiteres Vorgehen:
Wiedervorstellung bei [Bedingung] oder in [Zeitraum].
Mit kollegialen Grüßen
[Ihre Unterschrift]
Warum diese Struktur?
- • Vitale Parameter immer dokumentieren (Rechtssicherheit)
- • "Eingehende Untersuchung" impliziert GOÄ 7 statt nur 5
- • ICD-10 Code direkt bei Diagnose = keine nachträgliche Suche
- • AU-Angabe wichtig für Abrechnung mit KK
2. Orthopädie: Gelenkschmerzen
Speziell für Knie, Hüfte, Schulter
Orthopädischer Konsiliarbericht
Anamnese:
Schmerzen [Lokalisation] seit [Dauer]. Auslösend: [Trauma/schleichend]. Schmerzcharakter: [stechend/dumpf/belastungsabhängig]. Bisherige Therapie: [NSAR/Physiotherapie etc.]. Voroperationen: [ja/nein].
Klinischer Befund:
Inspektion: [Schwellung/Rötung/Erguss]
Palpation: [Druckschmerz, Lokalisation]
Bewegungsprüfung: [z.B. Knie: Flexion/Extension 0-10-120°]
Spezielle Tests: [Meniskuszeichen, Schubladentest etc.]
Bildgebung:
Röntgen [Datum]: [Befund]
[Optional: MRT-Befund]
Diagnose:
[Diagnose] [Seite] (ICD-10: [Code])
Therapieempfehlung:
Konservativ: [Physiotherapie, NSAR, Injektionen]
[Optional: Operative Optionen bei Versagen]
Kontrolltermin in [Zeitraum]
Profi-Tipp
Bewegungsumfang immer in Neutral-Null-Methode angeben (z.B. "0-10-120°" bedeutet: 10° Streckdefizit, 120° Beugung). Das ist medizinisch-rechtlicher Standard.
3. Kardiologie: Check-up / Hypertonie
Für Vorsorge und Blutdruck-Kontrollen
Kardiologischer Bericht
Anamnese:
Cardiovaskuläre Risikofaktoren: [Hypertonie/Diabetes/Rauchen/Adipositas]
Familienanamnese: [KHK/Herzinfarkt/Schlaganfall]
Aktuelle Symptomatik: [Brustschmerzen/Dyspnoe/Palpitationen]
Befund:
RR: [Wert]/[Wert] mmHg (re/li)
Puls: [Wert]/min, rhythmisch
Herzauskultation: [HT rhythmisch, rein, keine Geräusche]
Lunge: [vesikuläres Atemgeräusch]
Periphere Pulse: [tastbar]
Ödeme: [ja/nein]
Diagnostik:
EKG: [Sinusrhythmus, Frequenz, Lagetyp, Besonderheiten]
Labor: [Cholesterin, Glukose, Kreatinin]
[Optional: Echokardiographie, Belastungs-EKG]
Beurteilung:
[Diagnose] (ICD-10: [Code])
Kardiovaskuläres Risiko: [niedrig/mittel/hoch]
Therapie:
Medikamentös: [Antihypertensiva etc.]
Lebensstilmodifikation: [Gewichtsreduktion, Sport, Ernährung]
Kontrolle: [Zeitplan]
4. Neurologie: Konsiliar- und Verlaufsbericht
Strukturierter neurologischer Status nach MRC-Skala & Hirnnervenstatus
Neurologischer Konsiliarbericht
Anamnese & Beschwerdeverlauf:
Vorstellungsanlass: [z. B. rezidivierende Cephalgien, Dysästhesien der oberen Extremität, Schwindel]
Dauer & Dynamik: [Erstmanifestation vor X Wochen, fluktuierend/progredient]
Begleitsymptome: [Übelkeit, Photophobie, Sehstörungen, Gangunsicherheit]
Vorerkrankungen & Medikation: [Hypertonie, Migräne; ASS, Triptane]
Neurologischer Status praesens:
Hirnnerven (I–XII): [Pupillen isokor, Lichtreaktion prompt, Gesichtsfeld intakt, Fazialismuskulatur symmetrisch, Schluckakt regelrecht]
Motorik & Kraft (MRC 0–5): [Obere/Untere Extremität seitengleich 5/5, kein Absinken im Vorhalteversuch]
Muskeleigenreflexe (MER): [BSR, TSR, RPR, PSR, ASR seitengleich mittellebhaft auslösbar]
Pyramidenbahnzeichen: [Babinski negativ beidseits, Oppenheim negativ]
Sensibilität: [Berührungs-, Schmerz- und Vibrationsempfinden (Pallästhesie) intakt]
Koordination & Kleinhirn: [Finger-Nase-Versuch zielsicher, Diadochokinese seitengleich flüssig, Romberg stabil, Unterberger Tretversuch ohne Abweichung]
Apparative Zusatzdiagnostik:
cMRT vom [Datum]: [Kein Nachweis frischer Ischämien, unauffälliges Ventrikelsystem, keine raumfordernden Prozesse]
Doppler/Duplex hirnversorgender Arterien: [Keine hämodynamisch relevanten Stenosen, normale Flussgeschwindigkeiten]
EEG: [Regelrechtes Alphaband, keine Herdbefunde, keine epilepsietypischen Potenziale]
Diagnose & Kodierung:
Hauptdiagnose: [z. B. Chronische Migräne ohne Aura (ICD-10: G43.0 G)]
Nebendiagnose: [Spannungskopfschmerz (ICD-10: G44.2 G)]
Therapieplan & Procedere:
Akuttherapie: [z. B. Zolmitriptan 2,5 mg p.o. bei Attackenbeginn]
Intervallprophylaxe: [z. B. Topiramat / Betablocker / CGRP-Antikörper nach Indikation]
Nicht-medikamentös: [Ausdauersport, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Schmerztagebuch]
Wiedervorstellung: [In 8 Wochen mit geführtem Schmerzkalender; Alarmsymptome besprochen]
Profi-Tipp für Neurologen
Dokumentieren Sie Lähmungen stets nach der internationalen MRC-Skala (Medical Research Council, Kraftgrade 0 bis 5) und verneinen Sie pathologische Pyramidenbahnzeichen wie den Babinski-Reflex explizit schriftlich. Bei Begutachtungen vor Sozialgerichten ist die Negativdokumentation entscheidend für die Beweiskraft.
5. Dermatologie: Hautkrebsscreening & Exzisionsbericht
Dermatoskopische Befunddokumentation nach ABCDE-Kriterien und Schnittrandstatus
Dermatologischer Befund- & OP-Bericht
Anamnese:
Vorstellungsgrund: [Auffällige Pigmentläsion, Wachstum, Farbänderung, Pruritus, Blutung]
Hauttyp nach Fitzpatrick: [Typ I–VI, Sonnenbrandneigung, Bräunungsverhalten]
Eigen-/Familienanamnese: [Zustand nach Melanom / Basalzellkarzinom bei Verwandten 1. Grades]
Klinischer & Auflichtmikroskopischer Befund:
Lokalisation: [Exakte anatomische Landmarke, z. B. Skapula rechts, 4 cm lateral der BWS]
ABCDE-Kriterien: [A: asymmetrisch, B: unregelmäßig begrenzt, C: inhomogene Pigmentierung braun-schwarz, D: Durchmesser 6,5 mm, E: Größenprogredienz seit 3 Monaten]
Dermatoskopie: [Atypisches Pigmentnetzwerk, pseudopodenartige Ausläufer, irreguläre Punkte/Schollen]
Durchgeführter Eingriff (OP-Dokumentation):
Lokalanästhesie: [z. B. Mepivacain 1% mit Adrenalin 1:200.000, 3 ml s.c.]
Schnittführung: [Spindel-Exzision in den RSTL (Relaxed Skin Tension Lines)]
Sicherheitsabstand: [Klinischer Sicherheitsabstand 3 mm makroskopisch]
Wundverschluss: [Subkutannähte Vicryl 4-0 resorbierbar, Hautnaht Ethilon 5-0 Donati-Rückstichnaht]
Präparat: [Unversehrt in Formalin 4% an Pathologie-Institut [Name] versandt]
Diagnose & ICD-10:
V. a. Malignes Melanom der Haut, Schulter rechts (ICD-10: C43.6 V)
Postoperativer Zustand nach Exzision (ICD-10: Z98.8 G)
Postoperatives Procedere:
Wundkontrolle & Verbandswechsel in 48 Stunden.
Fadenzug am [Datum, 12.–14. Tag postoperativ].
Histologiebesprechung nach Eingang des pathologischen Befunds.
Sonnenschutzempfehlung (UV-Schutzfaktor 50+).
Profi-Tipp für Dermatologen
Geben Sie bei Hautläsionen nicht nur „Rücken“ oder „Bein“ an, sondern nutzen Sie relative Abstände zu anatomischen Knochenpunkten (z. B. „7 cm kaudal der Spina iliaca anterior superior links“). Dies verhindert Verwechslungen bei erforderlichen Nachexzisionen, falls der histologische Befund einen knappen Schnittrand (R1) ergibt.
6. Psychiatrie & Psychotherapie: Verlaufs- & Konsiliarbericht
Psychopathologischer Befund nach AMDP-Systematik mit strukturierter Suizidalitätsprüfung
Psychiatrischer Konsiliarbericht
Anamnese & Veranlassung:
Fragestellung: [Konsiliarische Mitbeurteilung bei anhaltender depressiver Verstimmung, Schlafstörungen und Antriebslosigkeit]
Krankheitsverlauf: [Erste depressive Episode 2021 nach familiärem Trauerfall, damals Remission unter Sertralin; Rezidiv seit 8 Wochen]
Sozialanamnese: [Berufstätig als Bilanzbuchhalter, aktuell seit 4 Wochen arbeitsunfähig krankgeschrieben]
Psychopathologischer Status (AMDP):
Bewusstsein & Orientierung: [Klar, allseitig voll orientiert zu Zeit, Ort, Person und Situation]
Aufmerksamkeit & Konzentration: [Leicht reduziert, Gedankengang verlangsamt, haftenbleibend, keine Denkzerfahrenheit]
Inhaltliches Denken: [Keine Wahnideen, keine Schuldwahnkriterien, keine hypochondrischen Befürchtungen]
Sinnestäuschungen: [Keine akustischen oder optischen Halluzinationen]
Affekt: [Depressiv gedrückt, affektstarre Mimik, verminderte Schwingungsfähigkeit, Anhedonie]
Antrieb & Motorik: [Psychomotorisch gehemmt, verlangsamte Sprache, rasche Erschöpfbarkeit]
Suizidalität: [Explizit exploriert: Keine akute Suizidalität, keine Handlungsdrangimpulse, glaubhafte Distanzierung vorhanden]
Diagnosen (ICD-10-GM 2026):
F33.1 G Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode
G47.0 G Ein- und Durchschlafstörungen
Therapieempfehlung & Weiteres Vorgehen:
Psychopharmakotherapie: [Eindosierung von Escitalopram 10 mg 1-0-0-0 für 7 Tage, danach Zieldosis 20 mg morgens; supportiv Agomelatin 25 mg zur Nacht]
Psychotherapie: [Indikation für kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Überweisung zur Richtlinientherapie ausgestellt]
Labor / EKG: [EKG vor Beginn unauffällig (QTc 410 ms), Serumspiegelkontrolle & Elektrolyte in 4 Wochen]
Arbeitsfähigkeit & Wiedervorstellung: [Weiterhin AU für vorerst 3 Wochen; Kontrolltermin in 14 Tagen]
Profi-Tipp für Psychiater & Psychotherapeuten
Die Dokumentation der Suizidalität („explizit exploriert, verneint und glaubhaft distanziert“) ist eine der wichtigsten forensischen Pflichtangaben. Nach BGH-Rechtsprechung führt das Fehlen dieser Feststellung im Schadensfall zur Beweiserleichterung zugunsten von Haftpflichtansprüchen. Halten Sie zudem die Aufklärung über Fahrtüchtigkeitseinschränkungen bei sedierenden Medikamenten schriftlich fest.
7-12. Weitere Fachrichtungen (Pädiatrie, Chirurgie, Gynäkologie, HNO, Urologie, Radiologie)
Die vollständigen Vorlagen für die Fachrichtungen Pädiatrie (U-Untersuchungen), Allgemeinchirurgie, Gynäkologie & Geburtshilfe, HNO-Heilkunde, Urologie und Radiologie finden Sie im DocReport-Portal direkt als interaktive Muster.
In der DocReport-Software sind über 50 Facharzt-Vorlagen mit automatischer ICD-10- und GOÄ/EBM-Kodierung integriert. Die Ambient Voice AI adaptiert Ihr freies Diktat in Echtzeit in die geforderte Gliederung.
Häufige Fehler bei Arztberichten (und wie Sie sie vermeiden)
In 15 Jahren habe ich 1000+ Arztberichte gelesen. Diese Fehler tauchen immer wieder auf:
Keine Datierung
Besser: Jeder Bericht braucht ein Datum. Nicht nur für Rechtssicherheit, sondern auch für die Chronologie. Dokumentieren Sie auch das Behandlungsdatum, wenn es vom Berichtsdatum abweicht.
Vage Formulierungen
Besser: Schreiben Sie präzise. Nicht "Patient geht es besser", sondern "Schmerzreduktion von VAS 8 auf VAS 3". Messbare Angaben sind rechtssicher und nachvollziehbar.
Fehlende ICD-10 Codes
Besser: Ohne ICD-10 Code keine korrekte Abrechnung. Gewöhnen Sie sich an, den Code direkt bei der Diagnose zu notieren – nicht nachträglich suchen.
Unstrukturierter Text
Besser: Absätze und Überschriften nutzen. "Anamnese", "Befund", "Diagnose", "Therapie" – diese Struktur erwartet jeder Leser. Weichen Sie nicht davon ab.
Zu viele Abkürzungen
Besser: BD statt Blutdruck? KG statt Körpergewicht? Nicht jeder kennt Ihre Abkürzungen. Schreiben Sie beim ersten Mal aus: "Blutdruck (BD)".
Keine Medikamentendosierung
Besser: Nicht "Ibuprofen verordnet", sondern "Ibuprofen 600mg 3x täglich für 7 Tage". Dosierung, Frequenz, Dauer – alles dokumentieren.
Vorlagen digital nutzen: Meine Workflow-Tipps
Vorlagen bringen nur was, wenn Sie sie effizient nutzen können. Hier mein Setup:
Option 1: Word mit Textbausteinen (kostenlos)
- • Vorlagen als .docx speichern
- • AutoText-Bausteine erstellen (Einfügen → Schnellbausteine)
- • Shortcut definieren (z.B. "aa" für Anamnese-Baustein)
- • Vorteil: Kostenlos, funktioniert überall
- • Nachteil: Manuell, keine ICD-10 Vorschläge
Option 2: Praxissoftware mit Vorlagen
- • Die meisten Praxissoftwares haben Vorlagen-Funktion
- • Problem: Oft umständlich zu bearbeiten
- • Manchmal kostenpflichtig (Update-Gebühr)
Option 3: KI-gestützte DokumentationEmpfohlen
- • Vorlagen sind bereits integriert (50+ Fachrichtungen)
- • KI füllt Platzhalter automatisch aus
- • ICD-10 und GOÄ-Codes werden vorgeschlagen
- • Spracherkennung: Diktieren statt tippen
- • Beispiel: DocReport (ab €49/Monat)
Mein Fazit nach 15 Jahren Praxis
Vorlagen sind kein Zeichen von Faulheit, sondern von Effizienz. Sie standardisieren Ihre Dokumentation, reduzieren Fehler und sparen Zeit.
Die 2 Stunden, die ich pro Woche durch Vorlagen spare, investiere ich in Patienten. Oder gehe früher nach Hause. Beides legitim.
Mein Tipp: Fangen Sie klein an. Nehmen Sie die 3 häufigsten Berichte, die Sie schreiben, und erstellen Sie dafür Vorlagen. Verfeinern Sie sie über Wochen. Dann kommen die nächsten 3 dazu. In 3 Monaten haben Sie ein System, das läuft.
GOÄ-Abrechnung 2026: Ziffern 70, 75, 80 & 85 für Arztberichte
Viele Praxen verschenken monatlich tausende Euro, weil sie aufwändige Befundberichte und Epikrisen pauschal mit der Mindestgebühr nach GOÄ 70 oder 75 abrechnen, obwohl die Kriterien für eine Höherbewertung oder Steigerung nach § 5 Abs. 2 GOÄ vorliegen.
| GOÄ-Ziffer | Leistungstext | Einfachsatz (1,0) | Regelhöchstsatz (2,3) | Höchstsatz (3,5) |
|---|---|---|---|---|
| GOÄ 70 | Kurze Bescheinigung oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung | 2,33 € | 5,36 € | 8,16 € |
| GOÄ 75 | Ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht | 7,58 € | 17,43 € | 26,52 € |
| GOÄ 80 | Schriftliche gutachtliche Äußerung (z. B. für Versicherung) | 17,49 € | 40,22 € | 61,20 € |
| GOÄ 85 | Ausführliches wissenschaftlich begründetes Gutachten (je angefangene Stunde) | 29,14 € | 67,03 € | 102,00 € |
Steigerung nach § 5 Abs. 2 GOÄ rechtssicher begründen
Überschreitet ein Arztbericht den durchschnittlichen Schwierigkeitsgrad (z. B. durch Auswertung umfangreicher Fremdbefunde, mehrseitige Vorerkrankungshistorie oder multimorbide Polypharmazie), kann die Ziffer 75 bis zum 3,5-fachen Satz gesteigert werden. Die Begründung muss patientenindividuell formuliert sein, beispielsweise: „Erhöhter zeitlicher Aufwand wegen synoptischer Zusammenführung von 8 fachärztlichen Vorbefunden und komplexer Polymedikation bei KHK und chronischer Niereninsuffizienz."
EBM-Abrechnung für den Arztbrief in der vertragsärztlichen Versorgung (GKV)
In der kassenärztlichen Praxis erfolgt die Vergütung des schriftlichen Austauschs über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Während Routineberichte innerhalb derselben Praxis oder Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit der Grund- oder Versichertenpauschale abgegolten sind, stehen für den interdisziplinären Befundaustausch spezifische Gebührenordnungspositionen (GOP) zur Verfügung:
| EBM-GOP | Leistungsbezeichnung | Punkte | Vergütung (Orientierungswert 2026) | Voraussetzungen & Ausschlüsse |
|---|---|---|---|---|
| GOP 01600 | Briefempfang von anderem Vertragsarzt | 13 Punkte | ca. 1,60 € | Einmal je Behandlungsfall; nicht neben Grundpauschale bei bestimmten Fachgruppen |
| GOP 01601 | Briefversand an behandelnden Haus- oder Facharzt | 2 Punkte | ca. 0,28 € | Zusätzlich zur Versendungspauschale (Kostenpauschale 40120 für Postversand) |
| GOP 86900 | eArztbrief: Elektronischer Empfang via KIM | - | 0,11 € Zuschlag | Gültiger eHBA, KIM-Dienst & QES-Signaturprüfung |
| GOP 86901 | eArztbrief: Elektronischer Versand via KIM | - | 0,28 € Zuschlag | Versand an Vertragsarzt/Klinik mit qualifizierter elektronischer Signatur |
Praxis-Hinweis: Bei Übertragung über den sicheren Übermittlungsdienst KIM entfällt die Portopauschale 40120 (0,85 €), dafür greift die TI-Pauschale nach dem Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), die Hard- und Softwarekosten für Konnektor bzw. TI-Gateway refinanziert.
ePA 3.0 & Telematikinfrastruktur: Der elektronische Arztbrief (eArztbrief) 2026
Seit Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA für alle) und den standardisierten MIO-Datenformaten (Medizinische Informationsobjekte der gematik) müssen Arztbriefe zunehmend in strukturierter XML/FHIR-Form vorliegen.
Klassische PDF-Dokumente stellen für automatisierte Praxissysteme ein Datengrab dar: Diagnosen, Laborwerte und Allergien müssen vom Empfänger mühsam manuell abgetippt werden. Das gematik-MIO „eArztbrief v1.2“ basiert auf dem internationalen HL7®-FHIR®-Standard und zerlegt Berichte in maschinenlesbare Entitäten:
- FHIR-Ressource
Condition: Präzise Kodierung aller Diagnosen nach ICD-10-GM 2026 und Alpha-ID-SE inklusive Lokalisations- und Sicherheitsschlüsseln. - FHIR-Ressource
MedicationStatement: Eindeutige Arzneimittel-Identifikatoren (PZN, ATC-Code, Wirkstoffstärke, Einnahmefrequenz nach BMP). - FHIR-Ressource
Observation: Quantitative Labor- und Vitaldaten mit LOINC- und UCUM-Einheiten. - FHIR-Ressource
DiagnosticReport: Gliederung von Bildgebungs-, EKG- und histologischen Befunden in strukturierte Abschnitte.
DocReport erzeugt auf Knopfdruck nicht nur druckfertige PDF- und Word-Dokumente, sondern formatiert die extrahierten Diagnosen, Laborparameter und Medikationspläne direkt telematik-konform, sodass sie nahtlos über KIM (Kommunikation im Medizinwesen) versendet oder in die ePA des Patienten eingestellt werden können.
Ärztlicher Befundbericht vs. Arztbrief: Rechtliche Differenzierung, Beweiswert & Abrechnung 2026
In der täglichen Praxis werden die Termini „Arztbericht“, „Arztbrief“ und „Befundbericht“ häufig synonym gebraucht. Juristisch und abrechnungstechnisch bestehen jedoch erhebliche Unterschiede, die für die Honorierung sowie im Haftungsfall nach § 630h BGB gravierend sind:
Ein Befundbericht dokumentiert eine Momentaufnahme des objektiven Krankheits- und Untersuchungsstatus zu einem festen Stichtag. Er dient primär der Beweiserhebung oder Auskunftserteilung gegenüber Dritten (z. B. Deutsche Rentenversicherung, Versorgungsamt, Berufsgenossenschaft, private Kranken- oder Berufsunfähigkeitsversicherung).
- • Schwerpunkt: Apparative Messdaten, Laborwerte, objektive Funktionseinschränkungen (Neutral-Null-Methode), ICD-10 Diagnosen.
- • Vergütung: Ziffer 75 GOÄ (17,43 € bei 2,3-fach) bzw. GOP 01600 / 01601 EBM.
- • Anlass: Behördliche Anfragen, Gutachtenvorbereitung, Akteneinsicht nach § 630g BGB.
Der klassische Arztbrief (oder Entlassbrief) ist ein kollegiales Kommunikationsmedium für den weiterbehandelnden Haus- oder Facharzt. Er enthält neben Befunden die anamnestische Entwicklung, eine therapeutische Epikrise sowie zwingende Medikationsempfehlungen.
- • Schwerpunkt: Krankheitsverlauf, therapeutisches Ansprechen, Medikationsplan mit Dosierung, empfohlene Nachsorge.
- • Telematik: MIO eArztbrief v1.2 FHIR über KIM inkl. QES-Signatur.
- • Anlass: Behandlungsabschluss, Konsilüberweisung, Klinikentlassung.
Ärztlicher Befundbericht Muster: Strukturierte Vorlage für Word, PDF & Praxis-Software
Die folgende Vorlage entspricht den Kriterien der Bundesärztekammer sowie den Vorgaben der Kostenträger. Sie kann direkt als Textbaustein in jedes Praxisverwaltungssystem (PVS wie Tomedo, Medistar, Turbomed, T2med) oder in Microsoft Word übernommen werden:
Praxis: Gemeinschaftspraxis Dr. med. [Name] • Fachärzte für [Fachgebiet]
BSNR: [123456789] • LANR: [987654321] • Datum: [Aktuelles Tagesdatum 2026]
Empfänger: [Kostenträger / Versicherung / Weiterbehandelnder Arzt]
PATIENTENDATEN:
Name, Vorname: [Mustermann, Max] • Geb.-Datum: [01.01.1975]
Anschrift: [Musterstraße 12, 10115 Berlin] • Vers.-Nr. (KVNR): [A123456789]
Behandlungszeitraum in unserer Praxis: [01.03.2024 bis laufend]
1. ANAMNESE & KONSULTATIONSANLASS:
Patient stellt sich zur Verlaufskontrolle vor bei bekannter chronischer Lumboischialgie links sowie arterieller Hypertonie Grad II. Letzte Beschwerdeexazerbation vor 3 Wochen mit radikulärer Ausstrahlung in Dermatom L5. Schmerzintensität unter bestehender Analgesie: NRS 6/10 bei Belastung, 2/10 in Ruhe.
2. OBJEKTIVER KLINISCHER BEFUND (STATUS PRAESENS):
• Allgemeinzustand: Altersentsprechend gut, adipöser Ernährungszustand (BMI 29,4 kg/m²).
• Vitalparameter: Blutdruck 135/85 mmHg, Puls 72/min regelmäßig, SpO2 98 % Raumluft.
• Bewegungsapparat: Wirbelsäule im Lot, paravertebraler Hartspann LWS bds. Schober-Maß: 10/13 cm, Ott: 30/32 cm. Finger-Boden-Abstand: 25 cm.
• Neurologie: Lasègue-Zeichen links bei 45° positiv, rechts negativ. PSR und ASR seitengleich mittellebhaft auslösbar. Keine Paresen der Fußheber-/Senker (Kraftgrad 5/5). Keine Reithosenanästhesie, Blasen- und Mastdarmfunktion intakt.
3. APPARATIVE DIAGNOSTIK & LABORBEFUNDE:
• MRT LWS vom [Datum]: Bandscheibenprotrusion L4/L5 mit Pelottierung der linken L5-Wurzel ohne höhergradige Spinalkanalstenose.
• Labor vom [Datum]: HbA1c 5,8 %, eGFR 88 ml/min/1,73m², CRP < 2,0 mg/l (Referenz < 5,0 mg/l).
4. GESICHERTE CODIERTE DIAGNOSEN (ICD-10-GM 2026):
1. M54.16 G – Radikulopathie Lendenbereich (Lumboischialgie L5 li)
2. M51.2 G – Sonstige Bandscheibenverlagerung L4/L5
3. I10.90 G – Essenzielle Hypertonie, ohne Angabe einer hypertensiven Krise
5. THERAPIE & LAUFENDE MEDIKATION (BMP-KONFORM):
1. Ramipril 5 mg 1-0-0-0 p.o.
2. Ibuprofen 600 mg bei Bedarf (max. 1-0-1-0) mit Pantoprazol 20 mg 1-0-0-0.
3. Verordnung physiotherapeutischer Krankengymnastik (KG 6x) zur Rumpfstabilisierung.
6. SOZIALMEDIZINISCHE BEURTEILUNG & PROZEDERE:
Aktuell besteht eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit für körperlich schwere Tätigkeiten mit Heben von Lasten > 10 kg. Leichte bis mittelschwere sitzende Tätigkeiten mit regelmäßiger Haltungsänderung sind vollschichtig zumutbar. Wiedervorstellung in 4 Wochen nach Abschluss der Physiotherapie.
[Qualifizierte elektronische Signatur / Stempel & Unterschrift Facharzt]
Befundberichte für Behörden: DRV (Formular S0051), Versorgungsamt (GdB) & Private Versicherer
Wenn Kostenträger oder Behörden einen Befundbericht anfordern, unterliegt der Arzt speziellen berufs- und haftungsrechtlichen Rahmenbedingungen:
1. Deutsche Rentenversicherung (DRV) – Befundbericht S0051
Die DRV vergütet den ärztlichen Befundbericht nach festen Sätzen (Honorarvereinbarung mit der KBV, i. d. R. ca. 30,00 € bis 40,00 € je nach Umfang und Anlagen). Entscheidend ist hierbei: Beschreiben Sie Funktionen, nicht Diagnosen! Ein Rentengutachter der DRV prüft nicht das Vorliegen einer Arthrose, sondern den Grad der Gehstreckenlimitierung und die verbliebene Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben (unter 3 Stunden, 3 bis 6 Stunden oder über 6 Stunden täglich).
2. Versorgungsamt – Feststellung des Grades der Behinderung (GdB)
Nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (VMG) richtet sich der GdB nach den tatsächlichen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in allen Lebensbereichen. Nutzen Sie bei Gelenken stets exakte Winkelgrade nach der Neutral-Null-Methode (z. B. Kniegelenk: Extension/Flexion 0/10/110° statt vager Angaben wie „Bewegung leicht eingeschränkt“).
3. Private Berufsunfähigkeitsversicherungen (BU) & § 203 StGB
Auskünfte an private Versicherer dürfen ausschließlich bei Vorliegen einer wirksamen, ausdrücklichen Schweigepflichtentbindung (§ 203 Abs. 1 StGB) erteilt werden. Die Honorierung erfolgt nach GOÄ Ziffer 75 (2,3-fach = 17,43 €; 3,5-fach = 26,52 €) oder Ziffer 80 / 85 bei gutachtlichen Stellungnahmen. Achten Sie darauf, keine ungeprüften Vermutungen als gesicherte Diagnosen zu kennzeichnen, um Regressstreitigkeiten zu verhindern.
Abrechnungs-Matrix 2026: GOÄ-Ziffern 70, 75, 80, 85 vs. EBM 01600 & 01601 im Vergleich
Damit Ihre erbrachten Dokumentationsleistungen nicht durch Kürzungsbescheide von PKV oder KV geschmälert werden, fasst die folgende Matrix die korrekte Codierung zusammen:
| Gebührenziffer | Leistungsbeschreibung | Punkte | Einfachsatz (1,0x) | Regelsatz (2,3x) | Höchstsatz (3,5x) | Voraussetzungen & Ausschluss |
|---|---|---|---|---|---|---|
| GOÄ 70 | Kurze Bescheinigung (z. B. AU, Schulattest) | 40 | 2,33 € | 5,36 € | 8,16 € | Nur knappe Bestätigung ohne Befundinterpretation. |
| GOÄ 75 | Ausführlicher schriftlicher Krankheits- & Befundbericht | 130 | 7,58 € | 17,43 € | 26,52 € | Umfassende Anamnese, apparative Befunde & Epikrise. Steigerung auf 3,5x bei hohem Aktenaufwand begründen. |
| GOÄ 80 | Schriftliche gutachtliche Äußerung | 300 | 17,49 € | 40,22 € | 61,20 € | Beantwortung konkreter Beweisfragen (Kausalität, Erwerbsfähigkeit). |
| GOÄ 85 | Ausführliches Gutachten (wissenschaftlich begründet) | 500 | 29,14 € | 67,03 € | 102,00 € | Umfassende wissenschaftliche Literatur- & Kausalitätsanalyse. |
| EBM 01600 | Befundbericht auf Anforderung des MDK / Kostenträgers | 112 | 13,44 € (Fester Euro-Wert 2026) | Nur auf schriftliche Anforderung der gesetzlichen Kasse / MD. | ||
| EBM 01601 | Ausführlicher Bericht an Zuweiser / Facharzt | 148 | 17,76 € (Fester Euro-Wert 2026) | Umfassender Konsil- oder Facharztbericht nach Überweisung. | ||
Keine Lust auf manuelles Tippen?
DocReport hört während des Gesprächs diskret zu oder verarbeitet Ihr 60-Sekunden-Diktat. Aus Stichworten entsteht in 3 Sekunden ein vollständiger, GOÄ- und MIO-konformer Arztbericht.
✓ Alle 12 Vorlagen inklusive • ✓ DSGVO & § 203 StGB konform • ✓ Server in Frankfurt am Main
Häufige Fragen zu Arztbericht-Vorlagen (FAQ)
Sind standardisierte Arztbericht-Vorlagen rechtssicher?
Ja, Vorlagen sind rechtssicher und von Ärztekammern empfohlen, sofern das strukturelle Gerüst standardisiert ist und die medizinischen Befunde, Epikrisen und Medikationsdaten individuell auf den jeweiligen Behandlungsfall angepasst werden.
Welche GOÄ-Ziffer rechnet man für einen Facharztbericht ab?
Für einen ausführlichen Befundbericht wird in der Regel die GOÄ-Ziffer 75 abgerechnet (Regelhöchstsatz 2,3-fach = 17,43 €). Bei außergewöhnlicher Komplexität oder umfangreicher Befundauswertung kann mit individueller Begründung der Höchstsatz (3,5-fach = 26,52 €) angesetzt werden.
Wie unterscheidet sich ein Arztbericht von einer gutachtlichen Stellungnahme nach GOÄ 80?
Ein Arztbericht (GOÄ 75) informiert behandelnde Ärzte über Diagnose, Verlauf und Medikation. Eine gutachtliche Äußerung nach GOÄ 80 beantwortet konkrete Rechts- oder Versicherungsfragen (z. B. Kausalität, Prognose, Arbeitsfähigkeit) und wird deutlich höher vergütet.
Kann ich meine bestehenden Praxisvorlagen in DocReport importieren?
Ja, DocReport unterstützt den Import beliebiger Word- und Textvorlagen. Das System erkennt automatisch die Platzhalter und befüllt diese per KI aus Ihren Diktaten.
Sind Sprachaufnahmen für Arztberichte datenschutzkonform nach DSGVO und § 203 StGB?
Ja, DocReport verarbeitet alle Sprachdaten verschlüsselt auf ISO-27001-zertifizierten Rechenzentren in Deutschland (Frankfurt am Main) unter Einhaltung eines strengen Auftragsverarbeitungsvertrages nach § 203 Abs. 3 StGB.
Welche formalen Anforderungen stellt die ePA 3.0 an den elektronischen Arztbrief (eArztbrief)?
Der eArztbrief muss als MIO (Medizinisches Informationsobjekt) im HL7® FHIR®-Format strukturiert sein, Diagnosen nach ICD-10-GM kodieren, Medikationsdaten nach dem BMP abbilden und mit einer qualifizierten elektronischen Signatur (QES) via elektronischem Heilberufsausweis (eHBA) signiert werden.
Wie wird die Übertragung von Arztberichten via KIM (Kommunikation im Medizinwesen) vergütet?
In der vertragsärztlichen Versorgung wird der eArztbrief-Versand über die GOP 86901 (0,28 €) und der Empfang über die GOP 86900 (0,11 €) vergütet. Zudem erhalten teilnehmende Praxen monatliche TI-Finanzierungspauschalen gemäß Anlage 32 zum BMV-Ä.
Über den Autor
Dr. med. Michael Hoffmann ist Facharzt für Innere Medizin mit eigener Praxis in Berlin. Er optimiert seit 15 Jahren seinen Praxisalltag durch effiziente Dokumentationsstrategien, ist Fachbeirat bei DocReport und schult Praxisteams in moderner KI-gestützter Dokumentation.
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