12 Arztbericht-Vorlagen, die ich täglich benutze (und Sie kostenlos haben können)
Ich habe keine Lust mehr, bei jedem Patienten bei Null anzufangen. Deshalb habe ich mir über die Jahre ein Arsenal an Vorlagen aufgebaut. Die 12 besten davon teile ich heute mit Ihnen – mit allen Formulierungen, Strukturen und Tipps.
Dr. med. Michael Hoffmann
Innere Medizin • 15 Jahre Praxiserfahrung
Schnellzugriff: Alle Vorlagen auf einen Blick
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Warum überhaupt Vorlagen?
Seien wir ehrlich: 60-70% eines Arztberichts sind immer gleich. Anamnese-Struktur, Befund-Format, Standard-Formulierungen – warum das jedes Mal neu tippen?
Ich habe ausgerechnet: Mit Vorlagen spare ich pro Bericht 8-12 Minuten. Bei 15 Berichten pro Woche sind das 2 Stunden. Pro Woche! Das sind über 100 Stunden im Jahr, die ich stattdessen mit Patienten verbringe.
Was macht eine gute Arztbericht-Vorlage aus?
Nicht jede Vorlage taugt was. Nach 15 Jahren habe ich gelernt, worauf es ankommt:
Klare Struktur
Anamnese → Befund → Diagnose → Therapie → Weiteres Vorgehen. In dieser Reihenfolge. Immer. Zuweiser und Kollegen wissen dann sofort, wo sie was finden.
Platzhalter für Variablen
[Patient Name], [Alter], [Datum] etc. mit eckigen Klammern kennzeichnen. So sieht man sofort, was ausgefüllt werden muss.
GOÄ-konforme Formulierungen
Bestimmte Begriffe triggern bei der Abrechnung automatisch die richtigen Ziffern. "Eingehende Untersuchung" statt "Untersuchung", "ausführliche Beratung" statt "Gespräch".
Rechtssichere Sprache
Keine Absolutaussagen ("definitiv", "100% sicher"), sondern "Verdacht auf", "vereinbar mit", "am ehesten". Deckt Sie rechtlich besser ab.
Kein medizinisches Kauderwelsch
Schreiben Sie so, dass auch Patienten es verstehen können (wenn sie den Bericht anfordern). Oder erstellen Sie zwei Versionen: eine für Kollegen, eine für Patienten.
Meine Top 12 Vorlagen (mit Erklärungen)
Hier sind meine am häufigsten genutzten Vorlagen. Ich erkläre zu jeder,warum ich sie genau so aufgebaut habe und wo die Stolperfallen liegen.
1. Allgemeinmedizin: Akute Erkrankung
Für akute Infekte, Schmerzen, etc.
Arztbericht
Patient: [Name], [Geburtsdatum]
Datum: [Behandlungsdatum]
Anamnese:
Der/Die o.g. Patient/in stellte sich am [Datum] in unserer Praxis mit [Hauptbeschwerde] vor. Die Beschwerden bestehen seit [Dauer]. [Zusätzliche Symptome]. Vorerkrankungen: [Liste oder "keine bekannt"]. Aktuelle Medikation: [Liste oder "keine"].
Befund:
Allgemeinzustand: [gut/reduziert]
RR: [Wert] mmHg, Puls: [Wert]/min, Temperatur: [Wert]°C
[Fachspezifischer Befund, z.B.: Auskultation pulmo: vesikuläres Atemgeräusch, keine pathologischen Nebengeräusche. Rachen: gerötet...]
Diagnose:
[Hauptdiagnose] (ICD-10: [Code])
[Nebendiagnose falls vorhanden]
Therapie:
Verordnet: [Medikament + Dosierung]
Empfohlen: [Zusätzliche Maßnahmen]
Arbeitsunfähigkeit: [Ja/Nein], ggf. bis [Datum]
Weiteres Vorgehen:
Wiedervorstellung bei [Bedingung] oder in [Zeitraum].
Mit kollegialen Grüßen
[Ihre Unterschrift]
Warum diese Struktur?
- • Vitale Parameter immer dokumentieren (Rechtssicherheit)
- • "Eingehende Untersuchung" impliziert GOÄ 7 statt nur 5
- • ICD-10 Code direkt bei Diagnose = keine nachträgliche Suche
- • AU-Angabe wichtig für Abrechnung mit KK
2. Orthopädie: Gelenkschmerzen
Speziell für Knie, Hüfte, Schulter
Orthopädischer Konsiliarbericht
Anamnese:
Schmerzen [Lokalisation] seit [Dauer]. Auslösend: [Trauma/schleichend]. Schmerzcharakter: [stechend/dumpf/belastungsabhängig]. Bisherige Therapie: [NSAR/Physiotherapie etc.]. Voroperationen: [ja/nein].
Klinischer Befund:
Inspektion: [Schwellung/Rötung/Erguss]
Palpation: [Druckschmerz, Lokalisation]
Bewegungsprüfung: [z.B. Knie: Flexion/Extension 0-10-120°]
Spezielle Tests: [Meniskuszeichen, Schubladentest etc.]
Bildgebung:
Röntgen [Datum]: [Befund]
[Optional: MRT-Befund]
Diagnose:
[Diagnose] [Seite] (ICD-10: [Code])
Therapieempfehlung:
Konservativ: [Physiotherapie, NSAR, Injektionen]
[Optional: Operative Optionen bei Versagen]
Kontrolltermin in [Zeitraum]
Profi-Tipp
Bewegungsumfang immer in Neutral-Null-Methode angeben (z.B. "0-10-120°" bedeutet: 10° Streckdefizit, 120° Beugung). Das ist medizinisch-rechtlicher Standard.
3. Kardiologie: Check-up / Hypertonie
Für Vorsorge und Blutdruck-Kontrollen
Kardiologischer Bericht
Anamnese:
Cardiovaskuläre Risikofaktoren: [Hypertonie/Diabetes/Rauchen/Adipositas]
Familienanamnese: [KHK/Herzinfarkt/Schlaganfall]
Aktuelle Symptomatik: [Brustschmerzen/Dyspnoe/Palpitationen]
Befund:
RR: [Wert]/[Wert] mmHg (re/li)
Puls: [Wert]/min, rhythmisch
Herzauskultation: [HT rhythmisch, rein, keine Geräusche]
Lunge: [vesikuläres Atemgeräusch]
Periphere Pulse: [tastbar]
Ödeme: [ja/nein]
Diagnostik:
EKG: [Sinusrhythmus, Frequenz, Lagetyp, Besonderheiten]
Labor: [Cholesterin, Glukose, Kreatinin]
[Optional: Echokardiographie, Belastungs-EKG]
Beurteilung:
[Diagnose] (ICD-10: [Code])
Kardiovaskuläres Risiko: [niedrig/mittel/hoch]
Therapie:
Medikamentös: [Antihypertensiva etc.]
Lebensstilmodifikation: [Gewichtsreduktion, Sport, Ernährung]
Kontrolle: [Zeitplan]
4-12. Weitere Fachrichtungen
Die vollständigen Vorlagen für Neurologie, Dermatologie, Pädiatrie, Chirurgie, Gynäkologie, HNO, Unfallchirurgie und Radiologie finden Sie weiter unten zum Download.
Oder nutzen Sie DocReport – dort sind alle 50+ Vorlagen bereits integriert und per KI anpassbar. Keine Copy-Paste mehr nötig.
Häufige Fehler bei Arztberichten (und wie Sie sie vermeiden)
In 15 Jahren habe ich 1000+ Arztberichte gelesen. Diese Fehler tauchen immer wieder auf:
Keine Datierung
Besser: Jeder Bericht braucht ein Datum. Nicht nur für Rechtssicherheit, sondern auch für die Chronologie. Dokumentieren Sie auch das Behandlungsdatum, wenn es vom Berichtsdatum abweicht.
Vage Formulierungen
Besser: Schreiben Sie präzise. Nicht "Patient geht es besser", sondern "Schmerzreduktion von VAS 8 auf VAS 3". Messbare Angaben sind rechtssicher und nachvollziehbar.
Fehlende ICD-10 Codes
Besser: Ohne ICD-10 Code keine korrekte Abrechnung. Gewöhnen Sie sich an, den Code direkt bei der Diagnose zu notieren – nicht nachträglich suchen.
Unstrukturierter Text
Besser: Absätze und Überschriften nutzen. "Anamnese", "Befund", "Diagnose", "Therapie" – diese Struktur erwartet jeder Leser. Weichen Sie nicht davon ab.
Zu viele Abkürzungen
Besser: BD statt Blutdruck? KG statt Körpergewicht? Nicht jeder kennt Ihre Abkürzungen. Schreiben Sie beim ersten Mal aus: "Blutdruck (BD)".
Keine Medikamentendosierung
Besser: Nicht "Ibuprofen verordnet", sondern "Ibuprofen 600mg 3x täglich für 7 Tage". Dosierung, Frequenz, Dauer – alles dokumentieren.
Vorlagen digital nutzen: Meine Workflow-Tipps
Vorlagen bringen nur was, wenn Sie sie effizient nutzen können. Hier mein Setup:
Option 1: Word mit Textbausteinen (kostenlos)
- • Vorlagen als .docx speichern
- • AutoText-Bausteine erstellen (Einfügen → Schnellbausteine)
- • Shortcut definieren (z.B. "aa" für Anamnese-Baustein)
- • Vorteil: Kostenlos, funktioniert überall
- • Nachteil: Manuell, keine ICD-10 Vorschläge
Option 2: Praxissoftware mit Vorlagen
- • Die meisten Praxissoftwares haben Vorlagen-Funktion
- • Problem: Oft umständlich zu bearbeiten
- • Manchmal kostenpflichtig (Update-Gebühr)
Option 3: KI-gestützte DokumentationEmpfohlen
- • Vorlagen sind bereits integriert (50+ Fachrichtungen)
- • KI füllt Platzhalter automatisch aus
- • ICD-10 und GOÄ-Codes werden vorgeschlagen
- • Spracherkennung: Diktieren statt tippen
- • Beispiel: DocReport (ab €49/Monat)
Mein Fazit nach 15 Jahren Praxis
Vorlagen sind kein Zeichen von Faulheit, sondern von Effizienz. Sie standardisieren Ihre Dokumentation, reduzieren Fehler und sparen Zeit.
Die 2 Stunden, die ich pro Woche durch Vorlagen spare, investiere ich in Patienten. Oder gehe früher nach Hause. Beides legitim.
Mein Tipp: Fangen Sie klein an. Nehmen Sie die 3 häufigsten Berichte, die Sie schreiben, und erstellen Sie dafür Vorlagen. Verfeinern Sie sie über Wochen. Dann kommen die nächsten 3 dazu. In 3 Monaten haben Sie ein System, das läuft.
Keine Lust auf Copy-Paste?
DocReport hat 50+ medizinische Vorlagen bereits integriert. Die KI füllt sie automatisch aus – Sie müssen nur noch korrekturlesen.
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Häufige Fragen zu Arztbericht-Vorlagen
Sind Vorlagen rechtssicher oder muss ich alles individuell formulieren?
Vorlagen sind völlig legal und rechtssicher – solange Sie sie an den individuellen Patienten anpassen. Das Gerüst (Struktur, Formulierungen) darf standardisiert sein. Nur die medizinischen Inhalte müssen patientenspezifisch sein. Wichtig: Nie einfach blind übernehmen, immer überprüfen.
Kann ich Vorlagen von Kollegen übernehmen?
Ja, solange keine Urheberrechte verletzt werden (z.B. kommerzielle Vorlagen aus Lehrbüchern). Vorlagen von Kollegen oder aus Fachgesellschaften sind meist frei nutzbar. Im Zweifelsfall nachfragen.
Wie oft sollte ich meine Vorlagen aktualisieren?
Mindestens 1x pro Jahr, idealerweise wenn sich ICD-10-GM oder GOÄ-Ziffern ändern (meist zum Jahreswechsel). Auch wenn sich medizinische Leitlinien ändern, sollten Vorlagen angepasst werden.
Welches Dateiformat ist am besten für Vorlagen?
Word (.docx) ist Standard, weil es überall funktioniert. Alternativ: .odt (OpenOffice/LibreOffice) oder direkt in Ihrer Praxissoftware. PDF ist ungeeignet (nicht editierbar).
Darf ich Vorlagen in meiner Praxissoftware importieren?
Ja, die meisten Praxissoftwares erlauben Import von Vorlagen. Wie genau, steht in der Anleitung Ihrer Software (oder fragen Sie den Support). Bei DocReport können Sie Vorlagen einfach hochladen oder die 50+ integrierten nutzen.
Über den Autor
Dr. med. Michael Hoffmann ist Facharzt für Innere Medizin mit eigener Praxis in Berlin. Er optimiert seit 15 Jahren seinen Praxisalltag durch effiziente Dokumentationsstrategien und gibt sein Wissen in Workshops und Blogartikeln weiter.
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